Widerrufsformular

Widerrufsformular
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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.
An
Conie-Telekommunikation GmbH
Im Gewerbegebiet 21-23
26419 Schortens
Deutschland
Fax: +49 (0)4461/96791-99
E-Mail: info@conie-telekommunikation.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
(*) Unzutreffendes streichen